官员、学人们总喜欢说“医改是世界性难题”，一些地方也总是在不断地出台医改新举措、新方案。医改究竟有多难？“世界性难题”这样的说辞其实是不足为训的，真正的难题还是在咱们中国，其中难度最大的是公立医院的运作机制问题。而公立医院问题，说白了是典型的“中国问题”，跟“世界性”实在是没多大关系。

中新社3月16日电文称：备受瞩目的上海版医改《实施意见》和《实施方案》16日亮相并向社会公开征求意见，多项举措剑指上海医药卫生事业发展的体制机制问题，意在惠及民生。报道说，新亮相的上海版方案中，“完善公立医院运行机制”、“完善补偿机制”、“完善运行机制”、“完善监管机制”等内容凸显推进公立医院改革试点的决心。

决心是凸显了，办法其实还是老一套。公立医院体制究竟应该怎么改，才能真正“惠及民生”？上海市卫生局局长徐建光表示，未来上海公立医院符合规划的基本建设、大型设备购置、重点学科建设支出由政府保障投入，逐步实现不直接与医疗服务收入挂钩的工资总额预算管理制度。——至少第一点，仍然是“旧瓶装老酒”：说白了，还是在强调政府直接投入办医院。

为什么说上海的做法是“旧瓶装老酒”？因为现在其实已经有“新酒”了，上海还在恋旧。3月7日，国务院办公厅公布《2011年公立医院改革试点工作安排》，其中对政府投入方式首次予以了明确：逐步取消药品加成政策，对公立医院由此减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。这就是说，政府已经承诺，国家对医疗卫生事业的投入，不再像以前那样把大量的资金用于公立医院的建设和补偿，而是转向对医疗保障基金进行“充值”，即把钱投给进入医保系统的患者，让他们去选择医疗服务。

国务院的上述“工作安排”，实际上解决了一个多年来争论不休的问题：政府投入究竟是“补供方（医院）”还是“补需方（患者）”？“工作安排”回答得很明确：主要是补需方。为什么要补需方？道理很简单：不管我们如何不遗余力甚至声嘶力竭地呼唤公益性，但作为市场主体，公立医院同样是趋利避害的理性经济人，甚至可以说跟所有的市场主体一样，本质上都是“老虎”。老虎总是要吃人的，不管它是在饥饿状态还是半饱状态，因为“欲壑难填”是一切生物的本性。公立医院当然要吃饱吃好，才能为居民提供优质服务；问题是，是国家把它喂饱，还是患者让它吃饱而且吃好，效果大不一样。其实神木县的完全免费医疗，其遵循的逻辑就是这样的——政府为民众的医疗保险埋单，医院按市场规律收钱。

进一步说，医疗服务的公益性只能由政府通过建立社会保障体系的方式来实现，而不能由公立医院来提供（跟别说私立医院了）。通过向公立医院不断注入财政资金的方式，让公立医院实现所谓公益性，一不合理，二不现实，若勉力为之，则只能造成“看病贵、看病难”，就像现在这样，不但难以“惠及民生”，反倒令民众苦不堪言。

发表于3月18日深圳晶报：http://jb.sznews.com/html/2011-03/18/content_1484066.htm